برنامج عاون – طلب الحصول على دعم للعلاج الطبي

الرجاء اكمال البيانات ادناه لإكمال\ طلبك بنجاح‎

اسم الجهة المرسلة :

جهة حكومية جهة خاصة طلب فردي

‎اسم مقدم الطلب :

هاتف مقدم الطلب :

البريد الالكتروني لمقدم الطلب :

التاريخ :

اسم المريض:

الجنسية :

رقم الملف الطبي ( اذا كان موجود ):

الحالة الاجتماعية :

رقم هاتف المريض:

العنوان :

الدخل الاجمالي : .00 درهم

الالتزامات :

عدد افراد العائلة :

رسالة خطية تبين الحالة الصحية والإجتماعية والمادية

التقرير الطبي مرفق مع الخطة العلاجية والتكلفة التقديرية للعلاج ( حديث الإصدار.)

صورة من جواز السفر والإقامة وبطاقة الهوية للمريض والمعيل وباقي أفراد عائلته

بطاقة الامارات للهوية

شهادة راتب من جهة العمل للمريض أو المعيل ( أول ما يعادلها )

كشف حساب بنكي لأخر 6 أشهر ( أو ما يعادلها .)

عقد إيجار البيت (إن لم يكن الشخص مالك للسكن).

هل قدمت لجمعيات خيرية اخرى

نعم لا

اذا نعم يرجى كتابة اسمها والمبالغ التي تم الحصول عليها

اتعهد بأن جميع المعلومات المقدمة صحيحة

أؤكد أنني قدمت جميع المستندات المدرجة في الطلب وأتفهم أنه سيتم رفض طلب غير مكتمل.

اضغط هنا لتغيير النص

تبرُّعك ليس مجرد منحة وحسب، بل هو هبة الحياة. ساهم في تغيير حياة إنسان اليوم وساعدنا في علاج مجتمعنا. تبرَّع الآن. فبمساهمتك، ستهون الصعاب.